前言

學習寫字是孩童在幼兒時期主要的職能活動之一，而孩童的寫字表現常被認為是成功參與學校活動所需具備的基本能力，因此受到職能治療師、學校老師及家長的重視。

運動覺來自於肌肉、關節及皮膚，是一種對於肢體動作及位置的感覺。個體在動作執行過程中根據運動覺回饋的訊息可以隨時糾正錯誤，而儲存運動覺回饋的訊息可以進一步改善接下來要執行的動作計劃。因此有運動覺缺失的孩童會有寫字的困難，主要的原因在於其無法利用運動覺來發現寫字動作的錯誤並改正，而進一步造成無法改善寫字所需的動作計劃。

Laszlo及Bairstow (1983, 1985)提出一套運動覺訓練計畫，認為經由特別的訓練可以改善運動覺而提升動作表現，包括寫字動作。但是目前為止，對於此類運動覺訓練計畫用於改善兒童寫字表現的效果卻缺乏足夠、一致的研究支持，因此本篇研究的目的在探討是否運動覺訓練可以改善一年級小學生的寫字表現。

方法

研究設計：45名（30 男生, 15 女生）有運動覺缺失並被老師認為有寫字困難的ㄧ年級小學生（年齡：6歲11月 + 5月）被隨機分配到三組，分別接受運動覺訓練、書寫練習及不接受任何治療。每個人各在治療前、後一週內及治療後四週接受三次評估。

評量工具：

(一)利用Kinesthetic Sensitivity Test (KST)來評估運動覺靈敏度，包含Kinesthetic Acuity subtest (Runway task)及Kinesthetic Perception and Memory subtest (Pattern task)。Runway task讓受測者兩上肢分別在不同傾斜高度的滑軌上移動，要求受測者在閉眼下以運動覺去區辨何者較高，依區辨正確的次數來計分。Pattern task則是讓受測者在閉眼下以手描繪模板圖形後，施測者將模板圖形旋轉方向，再要求受測者打開眼睛將模板調整回原來位置，依調整後圖形與原來位置偏差的角度計分。最後再將得分轉換為Z score來和常模比較。

(二)利用Evaluation Tool of Children's Handwriting (ETCH)來評估書寫字體的辨識性及寫字的速度。字體辨識性依據可辨讀的字數換算成百分比，百分比愈高，表辨識性愈佳。寫字速度則以碼表計錄寫完測試字體的時間。

(三)利用Teacher Questionnaire，要求老師對於孩童在班上整體寫字的辨識度和其他同學比較，加以評分（-3 ~ +3: 明顯低於全班平均表現~明顯高於全班平均表現）。

治療方式：運度覺訓練組接受連續六天，每天30分鐘的runway task training及pattern task training。訓練器材與評估工具相同，但兩滑軌的角度差異及模板圖形與測驗時的不同。當個案能在5次中有4次成功區辨兩手在滑軌上不同的高度時，兩滑軌的角度會進ㄧ步調整，差異由20度依次減少為16、12、8及4度。而模板圖形訓練則是當個案能成功將圖形調整回與原來位置差異小於15度時會進展至下一個較複雜的圖形。書寫練習組同樣接受六天，每天30分鐘的訓練，練習抄寫數字、字母及句子。未治療組則繼續原來學校的課業活動，約兩週後進行後測。

結果

利用repeated measures two-way analysis of variance (ANOVA)來分析各個依變項。?了解運動覺訓練對運動覺的影響，分析KTS總分，發現所有組別在治療前、後皆有顯著差異[F（1, 41）=12.24，p=.001]，但在三個治療組別之間則無明顯差異存在[F（2, 41）=.78，p=.47]，而造成運動覺靈敏度整體表現有進步的主要原因是pattern task subtest的得分在治療前、後有明顯差異[F（1, 41）=8.06，p=.007]。

?了解運動覺訓練對於寫字辨識度的影響，分析ETCH得分發現無論在治療前、後或三組之間皆無顯著差異存在。而由老師主觀評量的Teacher Questionnaire則顯示各組別在治療前、後皆有差異存在[F（1, 42）=52.12，p=.0001]且治療後到後續四個星期的追蹤也有顯著進步[F（1, 42）=4.14，p=.048]，但三組之間得分仍無發現顯著差異。

關於運動覺對寫字速度的影響則分析受測者完成ETCH寫字測試的時間，結果發現無論在治療前、後或三組之間皆無顯著差異存在。

討論

根據本研究發現運動覺訓練對於提升運動覺靈敏度、字體辨識性及寫字速度並沒有顯著優於其他兩組，此結果和過去Laszlo及Bairstow (1985)提出的理論背悖。探討可能的原因如下：

（ㄧ）若是運動覺和書寫能力有關：
本研究中所有組別在後測時的運動覺靈敏度及寫字辨識度（Teacher Questionnaire）皆有提升，可能是因為所有人在前測時皆做過KST測驗，而增加了對自己肢體動作的覺察力，進而提升書寫能力，因此未來研究需進一步採用Solomon design以排除前測對研究結果的影響。對於字體辨識度的改變，雖然老師的主觀評量顯示有進步，但客觀的ETCH得分卻沒有顯著改善，可能是因為ETCH只評估字體整體之可讀性，未對其它外形加以評分（如：字體的大小、排列、是否寫在線上或格子內），所以可能孩童在這些方面的進步會被忽略，日後需再選擇其他可以反應出這些書寫特質的評量工具加以評估。

（二）若是運動覺與書寫能力無關：
可能是受到自然發展的影響，讓此階段（一年級後半段學期）的孩子因為在學校已接受足夠的寫字訓練，所以即使在研究中未接受治療也能在寫字上有明顯進步。雖然如此，大多數孩童能在短短十幾天中，在運動覺及書寫能力上表現出顯著進步仍不尋常，而目前的文獻僅限於探討二年級以上孩童的草寫字體之發展模式（Blote& Hamstra-Bletz, 1991; Hamstra-Bletz & Blote, 1993; Smits-Engelsman & Van Galen, 1997)，卻很少探討運動覺的發展歷程，因此無法證實是否因為運動覺的自然發展而提升寫字表現。未來研究需採multiple baseline measurements來測量運動覺及寫字表現，以釐清孩童可能出現的發展模式而和治療介入可能產生的改變模式相互比較。

（三）造成KST及Teacher Questionnaire分數有提升的可能干擾因素：
由於KST的再測信度低，尤其是pattern task subtest（.38 for 6yrs, .16 for 7yrs），所以研究中得到前、後測得分有顯著差異的結果，可能來自於評量工具的誤差所致，因此未來需選擇有較佳信度的評量工具來測量運動覺。另ㄧ個造成KST前、後測得分有差異的原因可能來自於練習效應，尤其是有接受運度覺訓練的組別，所以進一步的研究需採multiple baseline measurements及沒有接受前測的控制組來釐清此問題。

對於三組的Teacher Questionnaire得分在前、後測皆有差異的原因則可能來自於老師的期待效應，因為老師不知道任何受測者被分配的組別，所以可能認為孩童皆有受到某些特別的訓練而影響其主觀的評分判定。

本研究限制為使用的運動覺訓練方法和目前臨床上職能治療師使用的方法可能不同。此結果只能類化至和此研究對象相似族群，因此對於其他孩童提供運動覺訓練來提升寫字表現的效應可能不同。