兒童心智科 蔡芳茹醫師

【定義】
　 注意力缺損過動症包含注意力不集中、注意力分散、坐不住、活動量過高、衝動性高，此症造成計畫工作和執行工作能力的缺損（表一）。此症可能表現任何DSM-IV 18項症狀中的一項，可以全部表現（混合型）或部分表現（注意力不足亞型或過動-衝動亞型）。符合診斷不需要擁有所有的症狀，符合注意力不足亞型的診斷需要6項注意力不足症狀，符合過活-衝動亞型的診斷需要6項過動-衝動症狀，混合型亞型則是6項症狀分別來自於注意力不足症狀和過動-衝動症狀。因此，兩個被診斷注意力缺損過動症的病童有可能沒有任何相同的症狀，兩個同樣亞型的病童可能只有一半的症狀相同。這樣造成表現問題和嚴重度時的變異性高，加上病童表現易激動、無聊厭倦、缺損的社交技巧以及其它精神疾病共病使注意力缺損過動症的表現更複雜。

【流行病學】
　 注意力缺損過動症是一種常見兒童期發生精神疾病，影響5%~12%全世界的兒童。注意力缺損過動症是公共衛生所關注的要點，因為此症造成病童功能的缺損，影響病童的正常發長，於不同年紀影響病童各領域的功能。

　　使用DSM-IV於國際流行病學研究盛行率為相似的，盛行率是5%~12%。早期研究中盛行率是3%~5%，女性和注意力不足亞型在早期研究是被低估。在流行病學樣本男女比例為2:1，在心理健康門診男女比例則為3~5:1甚至9:1。女生表現比較少破壞性症狀，比較多注意力不足症狀，比較多憂鬱和焦慮症狀。男生表現比較多破壞性行為以至於被轉介到門診。男性、低社經地位、年紀輕和注意力缺損過動症的高盛行率是相關的。

【診斷和臨床特性】
病史的重要性
　 注意力缺損過動症診斷主要是和醫師會談所收集到的病史，根據主要照顧者報告（或青少年和成人的自我報告）了解是否有注意力不集中、過動、衝動的長期情形。很少只根據在正式訪談中所觀察的行為表現來偵測症狀，因此醫師需要主要照顧者來協助確認症狀的長期性和普及性。注意力缺損過動症的孩子常常在新奇的環境中，與陌生的大人在一對一互動下，表現出溫和且注意力集中的樣子，因此小心收集家長、老師和其他照顧者的觀察是很重要的步驟。除了和父母直接會談之外，和兒童會談也很重要，在兒童會談中可以進行精神狀態檢查，了解兒童對自己的看法，也可和兒童建立治療關係。其他資料例如兒童的成績單、生活紀錄表、習性檢查意見表、聯絡簿或筆記簿、日記、功課、圖畫均可以作為參考資料。

　　在會談中?了分辨兒童是否患有注意力缺損過動症，需了解有關兒童的一般事項、學校生活、有關父母與家庭環境的內容、父母子女間互動情形等多項資料。其情緒行為問題是否會在不同情境下出現，例如：和父母在一起時、自我玩耍時、家裡有訪客時、做功課時、在學校時、在公共場所時的種種不同情境下的表現。除此之外，孩子最嚴重或具令人困擾的行為為何？發生在什麼情況之下？頻率如何？影響的層面和嚴重度？針對這些行為家長會如何處理？處理之後，孩子的行為改變如何？

1. 家長和老師的量表評估
　　使用標準化量表為收集主要照顧者觀察的好方法。好的量表包含DSM-IV症狀並使用標準量尺（由0-3代表症狀從無到嚴重），本院目前使用的量表為SNAP-IV（Swanson, Nolan & Pelham, IV），於0-3量尺中2或3經常被當做有症狀。還有很多其他量表也非常有用並在臨床和研究中使用，例如：家長老師填寫的柯能氏行為量表短版（Conner’s Parent Rating Scale-Revised: Short Form，CPRS-R:S和Conner’s Teacher Rating Scale-Revised: Short Form，CTRS-R:S）。這些量表除了可協助診斷，也可作為治療效果的評估，因此通常亦會使用於判定藥物治療效果的簡易評量表。

2. 家族史
　　更多診斷的資訊來自於相關家族史。例如親戚中也有人患有注意力缺失過動症可以幫助確認此診斷。相反的，如果親戚中無人患有注意力缺陷過動症，加上有頭部外傷病史，或躁鬱症、甲狀腺疾病、嚴重焦慮症家族史，可能提醒我們病童的症狀可能為另一種疾病，只是目前表現出類似注意力不足過動症的症狀，需要更進一步的探查。

精神狀態檢查
　　精神狀態檢查的主要價值在於排除其他精神疾病，精神狀態檢查評估兒童的外觀、覺醒度、定向感、語言清晰度和語言內容、思考過程的邏輯、幻覺，認知能力的評估（包括判斷力、記憶、抽象思考、計畫組織能力與執行能力等），情緒行為特性（憂鬱、擔心、害怕、強迫思考及行為），培養人際關係的能力，加上個性和氣質評估。

身體檢查和身體病史
　　醫師診斷治療的過程中，如有需要適當身體評估與檢查是合宜的。雖然注意力缺損過動症沒有診斷性的身體症狀（如果有嚴重異常發生，通常可能為合併智障、腦性麻痺或基因疾病症候群），身體檢查和身體病史可排除其他表現相同症狀的疾病，也可確認是否合併發展性協調障礙。此外有一些軟性神經學症狀或些微身體異常可能可以增加診斷的可信度，雖然出現這些症狀不代表一定有注意力缺損過動症的診斷。注意力缺損過動症孩子出現的軟性神經學症狀包含平衡障礙、動作計畫控制障礙和感覺統合障礙。身體檢查可能顯示不正常深部跟腱反應、過細或粗的毛髮、指甲床過度蒼白，過敏症狀（眼睛腫、鼻子不通）等，如果疑有特殊疾病可安排適宜的實驗室檢查，例如：血液檢查、甲狀腺機能檢查、尿液檢查、腦波檢查、頭部影像檢查、染色體檢查與基因檢查等項目。

神經心理學檢查
　　神經心理學檢查一致地發現注意力缺現過動症病患有執行功能障礙，執行功能是為達到未來目標所持續使用問題解決步驟，含反應執行和抑制，工作記憶和更新，任務轉移，計畫和組織，覺醒度，視覺功空定向感，語言空間工作記憶。
目前這些神經心理學檢查多用於研究，並非臨床診斷所必需的。這些檢查含智力測驗（以魏氏智力測驗為主）、持續表現測驗（ Continuous Performance Test ： CPT ）、威斯康卡片分類測驗 （ Wisconsin Card Sorting Test ： WCST ）、Trailmaking test part B、Tower of Hanoi/London 等。除智力測驗和持續表現測驗外，這些檢查並非在所有的醫院均可提供，更進一步的檢可能只在特定研究可提供。

【病程和預後】
　 估計約有60%兒童到成人期後仍有注意力缺損過動症的症狀，注意力過動症兒童如同其他一般兒童，成熟後發展出較好的衝動控制、較能集中注意力、保持情緒平和，雖然這些能力仍落後於其他同齡的一般人。最近一項研究顯示，兒童期症狀的嚴重度和治療預測未來成年期症狀的持續度。

　　過動症狀最容易隨成長而消失或減弱，注意力缺損過動症的青少年或成人可能只有感覺坐不住而不像以前兒童期時會四處走動，最常持續的症狀為注意力不集中、分心、沒組織性以及無法完成事情。男性病患在兒童期時有明顯過動、衝動、合併其他破壞性疾患，長大成人後比較容易有多種物質濫用或反社會行為。成人病患可能會常換工作、常換伴侶、離婚、金錢管理困難、發生意外。女性病患比一般人容易發生意外懷孕的事件。成人病患可能因面對日常生活的困難有自信心問題、感到無助或無望。有些研究顯示成人過動症患者有較高憂鬱症的比例。

【治療】
　 因為注意力缺損過動症是長期的和影響多方面的疾病，所以治療計畫必須是前瞻的、週全的以及有彈性的，也就是可隨時間、需求的改變而改變。病患本身和家屬對治療計畫的承諾是很重要，同時須考慮家庭偏好來訂立個別化的治療計畫。一開始兒童本身應該參與計畫，同時也該為他自己的治療負起責任，其餘專業人員如醫師、心理師、老師、其他治療師可能來來去去，甚至父母親也會退出治療計畫，但病患本身永遠與治療計畫相關。目前有兩種被FDA許可的藥物：中樞神經興奮劑（CNS Stimulant ）和atomoxeitine。短期和中期研究發現藥物對症狀減少優於行為治療，合併藥物和行為治療可以提供相同或更佳的療效，且合併治療結果可能讓我們可使用較低的藥物劑量。一些合併注意力過動症和焦慮症或品性疾患的病患，合併治療明顯的較有療效。

行為治療
　　行為治療根據社會學習理論，例如：行為被增強後增加此行為出現的頻率，或行為不被增強傾向於消失。有些行為治療的技巧一開始即可使用，包含記錄目標行為、清楚的家規、使用文字或圖片提示等，在家可以使用代幣制度（例如有良好表現可以換卡片或點數，及玩點數即可換獎勵品或稱讚），或使用日常生活紀錄可來記錄學校行為。

藥物治療
　　 目前有兩種被FDA許可的藥物：中樞神經興奮劑和atomoxeitine。不管使用哪種藥物，以低劑量開始並最好每週慢慢調整劑量，找到最適宜劑量、最少的副作用以及最佳的給藥時間。 第一線最常使用的藥物是為中樞神經興奮劑，對治療兒童期注意力缺損過動症的療效以及長期的安全性已被證實。作用於掌管注意力集中的腦神經傳導物質:多巴胺與正腎上腺素，使之更加活躍。

1. Methylphenidate(Ritalin) ，簡稱 MPH：
　　 MPH 已經被各國廣泛地研究使用超過 30 年以上，除了安全性經過長時間的驗證外，已發現可以有效地減低過動及衝動並增加注意力、社交技巧、組織能力及情緒控制。短效型MPH藥效能維持 3 到 4 小時，一日服藥1~3次，起始劑量為5毫克。長效型MPH緩釋製劑，使用 OROS 藥物傳輸系統，一天服用一錠，可維持 12 小時的藥效。孩子中午或下午在校服藥的不方便及隱私性問題可以解決，研究發現對患童胃口減少的影響較小。

　　 中樞神經活化劑能治療 80% 左右的 ADHD 患者。效果主要包括提高注意力集中能力，相對的會減低過動、衝動性以及反抗性的行為。 MPH 的服用劑量與其療效反應成正比（線性關係），服用少量時（每 1kg 體重0.3 mg ），首先可提升學習能力，如果加量（每 1kg 體重各 1m g ），則會出現改善行為症狀之現象。注意力過動症的核心症狀的改善後，隨之可減少行為問題、改善學業成績及人際關係。

　　 副作用，大部分只要調整服用劑量與時間副作用會得到改善。失眠，因應方式為訂立服藥時間且遵守，也需固定睡眠時間培養良好睡眠習慣。復發現象（ rebound phenomena ），短效型 MPH，若在服藥期間藥效減退，可能會覺得症狀變得更嚴重。或不遵守醫生處方的服藥時間，或任意停止服藥，都可能出現這種症狀，故訂立服藥時間並遵守且不任意停藥。食慾不振，部分病患在服藥初期 出現腹痛或噁心，以及伴隨的食慾不振現象，體重有可能因此而下降，需確認督促兒童進食的量與時間並定期追蹤體重。

2. 抗鬱劑
　　 下列狀況考慮使用抗鬱劑治療：藥物濫用、服用中樞神經活化劑未有療效、有情緒障礙病史、患有注意力缺損過動症合併情緒障礙。家族病史中有情緒障礙、抽搐及妥瑞氏症候群時。其他因有明顯的副作用，無法繼續服用中樞神經活化劑時。

a. 三環抗憂鬱劑
b. 血清素再吸收抑制劑：注意力過動症症狀合併有憂鬱症症狀時可考慮使用該類治療劑，但是研究結果報告顯示對注意力缺損過動症的症狀治療效果並不理想。
c. 單胺氧化酵素抑制劑：有 Phenelzine、Tranylcypromine ，服用此藥不能合併食用含amines的食物而限制此藥的使用。
d. 非典型抗憂鬱劑（ Atypical antidepressants ）:bupropion 對部分注意力缺損過動症的病患有效，雖然沒有心臟傳導異常或濫用的可能性，但是因多巴胺性作用也可能會引起抽搐（ Tic ）。

3. Alpha agonist
　　 對中樞神經活化劑或抗憂鬱劑沒有反應或不適應之病患，可考慮Clonidine或 guanfacine，對睡眠障礙以及妥瑞症候群病患有用。

4. 抗精神病藥物
　　 對過動症狀有明顯效果，但因副作用限制期使用，使用於中樞神經活化治療惡化過動症狀的病患。

表一、ADHD 診斷基準 （ DSM-IV Diagnostic Criteria for ADHD ）