復健科 職能治療師 曾雅鈴

　 「坐沒幾分鐘就動來動去、摸東摸西，一下子上廁所，一下子又要喝水，功課就這樣寫了好幾個鐘頭！」、「常常忘東忘西，不是忘了帶聯絡簿、就是忘了帶餐盒回家！」、「每次都要三催四請，他才要去洗澡，搞得我自己都很煩躁！」、「一頓飯要吃超過一個小時，到後來我還要餵他。」、「聯絡簿內常常有老師寫下今天在學校發生的問題，和小朋友吵架、上課不專心愛講話…」、「我的孩子就像裝了勁量電池，一整天精力都消耗不完！」……

　 現今社會中，似乎聽到越來越多有著相同心聲的家長，尤其當辛苦工作後回到家，還得面對孩子的健忘、散漫與不專心，著實讓很多家長心力交瘁。而隨著教養觀念的變遷，有許多家長也不願意再用打罵的方式來管教孩子，但該用怎樣的方式、要如何持之以恆，則是一項很大的課題。

　　有些家長從坊間教養的書籍中自我摸索，有些則求助於醫療體系。透過門診醫師的評估，有些孩子們被診斷為“注意力缺損合併過動症”或“注意力缺失症候群”，雖然目前成因尚未有定論，但一般認為與腦內神經傳導物質分泌不足或傳導物質異常有關。倘若症狀已經影響到孩子們的學習或日常作息，在經過醫師綜合家長提供的資訊與評估後，有些孩子會開始進行藥物治療，透過藥物提供的生理機制回饋，幫助孩子能有更好的專注力。

　　然而，國內外的研究顯示，針對注意力缺損過動症，單靠一種治療是無法有效的幫助孩子改善衍生出的種種問題。除了注意力難集中、衝動控制差之外，孩子可能也合併有運動協調障礙，如：跑步很容易跌倒、不會騎腳踏車、不會跳繩、玩躲避球總是很快就被打中、接不到小朋友丟來的球…等等，導致他們不喜歡參與學校體育活動，或較難與其他小孩一起玩耍，甚至進而產生低自尊；此外，孩子也很容易出現不合群、愛唱反調等行為，或是一直無法自己組織好該做的事情。

　　當孩子出現上述的表現，門診醫師將進一步轉介至復健科職能治療。職能治療師透過標準化評量工具來評估孩子的感覺統合功能，以及評估孩子是否有發展遲緩或動作協調障礙，並提供相關諮詢和可參與訓練的課程。

　　除了一對一個別治療時段，孩子在團體中的表現也是訓練的重點。本院於95年底起，便針對注意力缺損(或)合併過動症的孩子，依據年齡與能力，設計了兩階段的注意力訓練團體課程。一個完整的注意力訓練團體課程為期6個月，主要是由兩位職能治療師合作設計不同的訓練主題。

明確的規範

　　團體必然有一團體規則要遵守，猶如學校中的班規。治療師針對這群孩子們在學校中容易出現的小毛病，來設計團體課的規範。學齡前的孩子主要是在建立“上課要專心”的明確規範，並加上小圖示來讓孩子更容易了解(圖一)；而學齡期的孩子們，則必須有更多細節的規範，來學習輪流等待、自我衝動控制、情緒管理以及有禮貌的行為(圖二)。

(圖一)	(圖二)

　　行為規範要訂定的很明確，這是在訓練孩子自我控制中很重要的，當孩子知道要做什麼、要怎麼做，孩子才能努力去表現；反之，模稜兩可的行為規範，只會讓孩子找漏洞、找藉口，或是讓孩子無所適從，甚而選擇放棄不做。舉個例子來說，“坐公車的時候要乖乖的坐著”，就不是一個很明確的行為規範。什麼叫做“乖乖的”？孩子可能覺得自己待在椅子上就是乖，但家長的標準則可能還包含著“不能講話、不能動來動去、腳不能晃來晃去、不能爬上椅子”等等，當家長很生氣的念著孩子怎麼沒有坐好的時候，孩子心中卻可能很委屈的覺得自己已經坐好了，這就是不夠明確的結果！。

　　試著把一些行為明確化，尤其年齡越小的孩子越要明確，而隨著孩子能力的提升，就可以不用再如此大費周章的訂定明確的細節。想必有許多家長們也曾有過和孩子訂定行為規範但失敗的經驗，試著去回想看看，是不是少了“明確”這個因素呢！

行為矯正技術的運用

◎行為表現具體化

　　每一次團體課程中，將由一位治療師進行團體主要訓練課程，另一位治療師則會紀錄孩子上課的表現，並依據團體規範來給予孩子正向鼓勵，告訴孩子什麼行為表現得很好，並貼上獎卡；反之，當孩子出現不適切行為，則同樣很明確的告訴他，什麼樣的行為不好，給予提醒後扣掉獎卡。

　　明確的告訴孩子哪裡做得很好，哪裡做得不好，是有助於孩子自我覺察能力的提升，自我覺察能力進步了，才能進一步做到自我控制。此外，不要一昧的只在孩子出現不好行為時給予訓誡，而不去讚美孩子好的行為；世界上不存在沒有優點的孩子，只是大人們沒有留心，試著去發掘並讚美孩子好的行為，但也不要流於形式與濫用讚美，確實地針對孩子努力表現的一面，他們才會更積極的表現。

◎提升與建立行為動機

　　當每一堂團體課程結束前，治療師會依據獎卡多寡選出前三名的孩子，給予實質的獎勵。在前四個月中，學齡前的孩子都給予立即增強，也就是每一次都能實際得到獎品，而在後兩個月課程中，開始延宕增強物的給予，比照學齡期的孩子一樣，採取集點換獎品的方式。

　　當每一堂團體課程結束前，治療師會依據獎卡多寡選出前三名的孩子，給予實質的獎勵。在前四個月中，學齡前的孩子都給予立即增強，也就是每一次都能實際得到獎品，而在後兩個月課程中，開始延宕增強物的給予，比照學齡期的孩子一樣，採取集點換獎品的方式。

　　很多家長一定也試過“正向增強”的行為改變方法，但往往過於高估孩子的能力，而導致孩子喪失了動機。孩子要努力多久才能換到獎品，這是執行正向增強中的關鍵。倘若孩子很容易就放棄，先試著給予立即的增強，讓孩子先產生對完成約定的動機，爾後再慢慢延宕增強物給予的時間。當然，延宕較長時間所得到的增強物，一定也要比立即給予的增強物更讓孩子心動。此外，千萬不要讓孩子輕易的就能取得增強物，這會完全破壞了孩子的動機。

◎堅持與溫和的處理行為問題

　　團體課中，除了獎勵孩子好的行為之外，倘若孩子不斷出現不適切的行為，且已經沒有獎卡可扣，孩子就會得到了一個X(圖三)，得到X的孩子，則必須實施“隔離”。所謂“隔離”，不是把孩子關到另外一個房間，而是讓孩子暫時無法參與團體的遊戲活動，且在這段時間中，孩子必須坐在椅子上安靜等待(不發出聲音、手放在身後、腳和身體不亂動)，持續維持這樣的表現，直到一小階段的遊戲活動結束後，即能消除X並重返團體遊戲活動。

　　當與孩子訂下規範後，也要同時訂定遵守規範與違反規範的結果。不要覺得孩子一定能完全遵守規範，當孩子違反了規範，家長們首先要平穩自己的情緒，並告訴孩子他違反了規範，以及依據當初訂定的處理方式來進行。試著用隔離的方式來取代懲罰，可以暫時隔離孩子，讓他無法做他喜歡做的事情或玩喜歡的玩具。隔離孩子的場所、時間，都要依據孩子年齡與能力去調整。堅持的態度與溫和的口氣，更是執行隔離時的重點。目前市面上談論行為矯正技術的書籍中，對此也有不少著墨，或也可以與職能治療師或心理師討論，怎麼樣的方式比較適合孩子。

◎持續且規律的運動

　　6個月的團體訓練課程中，前2個月會將重點先放在教導孩子與家長，如何運用一些小活動來降低活動量及調整警醒度。人腦中主要調控警醒度、管理學習、自我抑制等能力的區域，是位在大腦下方腦幹區域的網狀活化系統。除了前述的藥物治療外，在孩子大腦尚有可塑性時，持續的、有規律的做一些活動來活化這個區域，也是一個可行的方法。

　　在團體課中，治療師會將一系列有助於活化這個區塊的運動，結合於遊戲中，讓孩子去執行。透過頭部姿勢改變，以及結合深壓覺、本體覺輸入且維持一段時間的動作來活化，例如1. )小球(圖四)：小朋友在躺姿下，將頭、手、腳同時往身體中心屈曲，並維持一段時間；2. )小飛機(圖五)：小朋友在趴姿下，將頭、手、腳往上抬起，維持一段時間；3. )小蜘蛛(圖六)：小朋友在躺姿下，用雙手和雙腳將身體撐起，頭部向下，維持一段時間；4. )小牛推車(圖七)：將小朋友雙腳拉高，讓他用手走一小段路；5. )毛毛蟲爬(圖八)：小朋友躺在地上，用雙手將身體往前拉，過程中肚子要平貼在地上；倘若家長不是很了解上述動作，也可以讓孩子做仰臥起坐(圖九)、倒立(圖十)、前滾翻等等。(注意：倒立與前滾翻的姿勢，可能不適合某些頸部張力較低的孩子,建議經治療師評估後再行訓練。)

　　每天要有規律的讓孩子來做這些活動，可以在寫功課之前，或是寫了很久後稍事休息的時候做，讓孩子的大腦規律的接受感覺輸入並加以整合，幫助孩子穩定活動量與調整警醒度。

注意力訓練

　　在注意力訓練中，主要以視覺注意力和聽覺注意力為兩大主題，這些能力好壞與否，都呈現在孩子平時的表現，例如：孩子寫功課、唸課文是否常常跳行或漏字、孩子是否容易聽漏指令，或甚至無法在團體情境中聽到老師的指示，導致常常需要額外的叮嚀或提醒。

　　而注意力又分為選擇性注意力、分離性注意力、持續性注意力等等。選擇性注意力就是讓我們能夠從複雜的感覺刺激中，對該反應的感覺刺激做出合適的反應，這也是孩子能夠正確抄寫、團體中能依據老師指示正確拿對物品的基礎能力；分離性注意力，是讓我們能夠同時注意兩種以上的感覺刺激，並針對不同刺激做出不同反應的能力；持續性注意力，則是讓我們能維持專注力一段時間，以利學習到事物的能力。

◎注意力小遊戲

　　在團體課中，治療師會將上述的運動搭配視覺注意力、聽覺注意力或短期記憶能力，來進行有趣的遊戲。

　　聽覺注意力遊戲如：1.)驢子踢腿(圖十一)：小朋友雙手撐地，當聽到指令時要將雙腳用力上踢，這可結合聽拍手次數、或是聽到屬於自己數字時要反應等方式來進行；2. )小木偶(圖十二)：小朋友躺著，被點到的手、腳或頭要上抬，再度被點到的就要放下；3. )不倒翁(圖十三)：同小球的姿勢，依據指令向左或向右倒，再回至中點；4. )紅綠燈：小朋友先持續做一個動作，當聽到代表停止的聲音就要停下，直到聽到代表開始的聲音，再開始做動作；5)紅白旗：小朋友左右手各拿一個顏色的旗子或小球，要仔細聽指令來舉起或放下旗子；6)小木偶；7)聽聲音：從背景干擾聲音中，正確聽到指定的聲音並數出次數；8. )小偵探：在一連串的故事中，聽到內容出現指定的類別，就要做出反應(拍手等等)，或是在聽完故事後，要正確回答出故事內容中動物的數量；9. )輪流唱數…等等。

　　視覺注意力遊戲如：1. )找找看(圖十四)：小朋友由背景圖形中，找出指定的圖案，依據孩子年齡與能力，設計簡單到複雜的活動紙張；2).連連看；3. )畫出缺失的圖案(圖十五)；4. )找不同…等等。

　　視覺聽覺並重的注意力遊戲，如：1. )賓果遊戲；2. )心臟病；3.)大富翁(圖十六)：在地上隨機擺放三種地墊，每一種地墊代表一種動作(可結合前述小球、小蜘蛛、飛機等動作)，小朋友在擲完骰子後，依據點數跳墊子，跳至最後一個墊子後，立即依照墊子做出代表的動作……等等。…等等。

抑制功能與執行功能訓練

　　抑制功能，是讓我們先縝密思考後再開始行動，當孩子常常衝動、插話、考試題目沒看清楚就寫答案，都可能是抑制功能不佳的結果。

　　訓練的原則就是讓處於習慣模式的大腦，要立即對外來的突發改變產生適切的反應。例如：1.)抓鬼：前面2-3次是聽(看)到數字A要拍手→改變為聽(看)到數字A、B都要拍手→變成只要數字B拍手→再變化成數字C之後出現A才要拍手；2.)紅藍交替連連看(圖十七)；3.)數字接龍：輪流唱數時，規定數字中包含A數字就要不說話並加上拍手…等等。。

　　執行功能，是大腦要去組織、計畫並開始一個行動或想法的能力。孩子有沒有能力將書包或桌子整理整齊、是否會運用一些小策略來幫助自己記下重要的事情、能否有效率的完成小工作，都是執行功能運作的結果。

　　團體中許多有趣的小遊戲，都能讓孩子開心的學習計畫，例如：1.)虎克船長：小朋友圍成圓圈坐下，由第一個人喊出“虎”並同時指定下一個人喊“克”，以此類推喊到“船”、“長”，喊到“長”的人要做出船長的動作，旁邊的小朋友則要做出水手的動作並喊“嘿咻嘿咻”；2.)對應火車(圖十八)…等等。

　　除此之外，學齡階段的小朋友，在每一次上課之前，都要練習先寫下團體課將進行的活動，並在每一個階段活動結束後，將上一個活動標記起來，並主動說出下一個活動為何；而小朋友回家也必須利用這些方法，學習撰寫日誌(圖十九)，寫下跟家長約定的事項，並檢視自己今天是否有完成而做標記。同樣在團體課後半階段，也讓小朋友練習如何自己去規劃並寫下治療師指定的任務，且依序有效率的完成。透過反覆的練習，讓小朋友漸漸養成組織任務事項的能力。

循序漸進的目標設定

　　和孩子訂定行為約定時，除了針對目標行為訂定明確的規範外，要做到幾天才算成功，也是關鍵的要素。有許多家長求好心切，希望孩子在行為約定後，就能馬上成功，且是每天做到，這有時對孩子來說是一個切斷動機的利刃。就如同要一個平時不運動的大人，每天都運動30分鐘，也是無法馬上做到。依照孩子的能力與對目標行為的動機，設定不同的成功條件，讓孩子得到成功的回饋後，再循序漸進的增加達成的頻率，才能讓目標行為變成一種習慣。

一致的教養態度

　　治療師和家長討論與回饋時間，是注意力訓練團體很重要的一環。孩子在治療室中的時間可能只有一個禮拜的50分鐘，大部分的時間都是在家裡或學校，如何讓孩子將治療室中學習到的技巧策略運用到日常生活中，最重要的靈魂人物就是家長。然而，家中其它成員是否能夠有一致的教養態度，也是家長需要努力的目標。要建立一個新的行為，或是改掉不好的行為，是必須讓孩子在任何的情境、面對不同的人，都要有相同的處理方式，倘若孩子相同的行為，卻有著不同的教養態度及處理方法，就會造成孩子對於行為約定的不重視與散漫。例如：和孩子約定吃飯的時候要坐在餐桌旁自己吃完才能看電視，一開始孩子在堅持與增強物的吸引下努力達成了好幾天；某天由阿嬤陪同吃飯，阿嬤在不知情或無法堅持原則之下，破例讓孩子一邊吃飯一邊看電視，甚至還餵了孩子吃，一次兩次之後，孩子就變得不再願意遵守行為約定，開始討價還價，甚至以哭鬧的方式來拒絕吃飯，這就是教養態度不一致導致的結果。因此，當家長和孩子訂定了行為約定，請向家中或可能和孩子接觸的大人們(學校老師、保母等等)宣告，採取一致的教養態度與堅持原則，讓孩子建立良好的習慣。

不要輕易放棄行為約定

　　此外，有不少家長因為學齡階段孩子的課業而感到壓力，“有時候光是盯孩子寫功課就花了很多時間，根本沒辦法執行行為約定！”。習慣的養成和叮嚀課業都是需要耗費時間，但兩者的結果卻是大為不同。倘若為了讓孩子交出完美的課業而犧牲了行為約定，就如同治標不治本，即使過了好幾個學期，孩子仍舊需要催促叮嚀，甚至有些孩子會因為無法適應這樣的壓力，而開始逃避或放棄；相反的，花些時間執行行為約定，雖然無法立即改善問題，但卻能讓孩子產生動機與學習內化。可以嘗試一開始先不去要求孩子功課的品質，待孩子逐漸養成習慣後，再慢慢要求課業完成的品質，才是真正能改善問題的方法。

增加正向情緒

　　孩子都是家長最關心的寶貝，每位家長也最希望孩子能獲得肯定與讚美，但家長們有時卻容易被孩子的問題佔滿思緒。今天老師又說了孩子上課分心、今天孩子功課又要催促……，幾乎想到的都是孩子表現不好的地方，許多的負面情緒也跟著浮現。然而，孩子真的都沒有表現好的時候嗎？今天孩子有幫忙同學搬東西、今天孩子幫忙倒垃圾…，仔細去想想，其實孩子默默表現了許多值得讚美的行為，只是可能都被視為“理所當然”的部分。嘗試開始去發掘孩子的優點吧！倘若今天發現了孩子5個缺點，就試著同樣找出孩子5個優點，多一點的正向情緒，才能營造良好的親子關係。

支持系統的獲得

　　家中有注意力缺損過動症的孩子，並不代表家長不會教養或沒有教養，但這些家長們卻很容易接收到外界給予的過多責難或關注，無形中給家長們莫大的壓力。能發現孩子的問題，並試圖且努力去協助孩子解決問題的家長，是最值得肯定與讚揚，但同樣也最需要他人給予支持與鼓勵。在團體治療最後的時段，有些家長的經驗分享，讓其它家長們和治療師獲益良多，而家長們之間的心得交流和互相支持與鼓勵，更是一股讓彼此繼續努力下去的力量。

結語

　　注意力訓練與行為矯正技術不是一蹴即成，立即見效的特效藥，唯有持續的有恆心的去執行，才能積沙成塔。明確的規範、提升與增強動機、堅持的態度和溫和的語氣、落實行為約定與行為矯正技術、持續規律的運動、循序漸進的目標設定、一致的教養態度、恆心毅力的執行、增加正向情緒、支持系統的獲得，是幫助孩子專心且開心成長的不二法門。